索马杜林慈善援助项目(2020.3-2020.12)
发布时间:2020-03-20


                一、项目内容

                    肢端肥大症和神经内分泌瘤均是起病隐匿的疾病,其诊断

                治疗常常延误,严重影响患者特别是不能及时治疗的贫困患者

                的健康和生存。

                    随着药物的研发和临床应用,疾病治疗模式也在发生变化。

                生物及靶向治疗药物的使用,使得患者的生存时间明显延长、

                生活质量明显提高。但是,由于部分患者特别是部分贫困患者

                对疾病的认识不足或受到经济因素制约,使得疾病得不到规范

                化的治疗,给患者的健康带来了严重的影响。

                    2020年,2020欧洲杯下注平台计划开展肢端肥大症/神经内

                分泌瘤贫困患者医疗公益活动,旨在通过开展药品捐赠缓解患

                者的医疗费用负担,让社会关爱此类患者,从而为贫困患者的

                健康贡献一份力量。

                二、项目宗旨

                    1、缓解贫困和低收入患者的医疗费用负担;

                    2、引起社会对此类少见病患者的关注。

                三、项目时间及范围

                    本项目计划在2020年3月-2020年12月或援助药品发放完毕,

                以先到达为准,在全国范围内开展,计划覆盖80名患者。

                四、捐赠对象筛选标准

                1.捐赠对象应已确诊为肢端肥大症/神经内分泌瘤的患者,且患

                者能够向项目办提交可证明上述诊断结果的、由参与项目的医

                院出具的相关医学检查资料,包括但不限于:医学评估表、处方、

                诊断证明、检查单。

                2. 捐赠对象应为低收入患者和低保患者。

                    ? 低收入患者为【个人】年【税前】收入总和小于6万元人民

                币的患者(“低收入患者”),月收入小于5000元;且应当向甲方

                提交能够证明其收入水平的书面证明(北京户籍患者需要户籍地乡

                (镇)、街道或民政部门的开具的《北京市城市居民最低生活保障

                金领取证》、《北京市农村居民最低生活保障金领取证》、《北京

                市城市居民生活困难金领取证》、《北京低收入家庭救助证》、《

                农村五保供养证书》、《北京市城市特困人员供养证》等复印件作

                为低收入证明)、身份证/军官证复印件(正反面)。

                    ? 低保患者为持有民政主管部门签发的真实、有效的《居民最

                低生活保障证》的患者(“低保患者”),且需提供签发一年以上

                的低保证复印件(当地区县级以上民政部门)、上一年度低保金领

                取记录复印件(当地区县级以上民政部门),及其他相关低保证明

                复印件、身份证复印件(正反面)。

                3、捐赠对象必须是经项目医师诊断,确需使用捐赠药品治疗肢端肥

                大症/神经内分泌肿瘤,且项目医师根据其医学判断认为应当向该等

                患者提供索马杜林?药品,并出具经其签字的书面证明“医学评估表”

                原件、处方原件;患者同时提交患者知情同意书(患者签字)、申请

                表(患者签字)至项目办审核。

                4、为了规范用药疗程及安全性评估,捐赠对象须有最近使用索马杜

                林药品的证明。被诊断为患有肢端肥大症/神经内分泌肿瘤的低收入

                患者已经在项目外使用4支索马杜林?药品且安全有效(项目外使用4

                支索马杜林?药品的时间为2020年1月1日-2020年12月31日),且患

                者能够向项目办提交可证明本项目开展以后患者真实使用索马杜林?

                药品的证明。

                五、捐赠方式

                1、对于通过项目办审核符合捐赠对象筛选标准的低收入患者:

                (1)被诊断为患有肢端肥大症/神经内分泌瘤的低收入患者,本项目

                将每次向其提供2支索马杜林?援助药品,在本项目进行期间每位患者

                最多可以申请两次。每位患者首次申请应向项目办提交包含但不限于

                以下资料:患者知情同意书、医学评估表、诊断证明原件、化验单(

                可选)、身份证复印件(正反面)、低收入证明(北京户籍患者需要

                户籍地乡(镇)、街道或民政部门的开具的《北京市城市居民最低生

                活保障金领取证》、《北京市农村居民最低生活保障金领取证》、《

                北京市城市居民生活困难金领取证》、《北京低收入家庭救助证》、

                《农村五保供养证书》、《北京市城市特困人员供养证》等复印件作

                为低收入证明)、项目外使用4支索马杜林?药品的证明、处方原件、

                冷藏链药品保存知情同意书,以及受益人确认书。

                2、对于通过项目办审核的低保患者,在本项目进行期间每位患者最多

                可以申请一次,即【2】支索马杜林?药品。每位低保患者首次申请应

                向项目办提交包含但不限于:签发一年以上的低保证复印件(当地区

                县级以上民政部门)、上一年度低保金领取记录复印件(当地区县级

                以上民政部门),及其他相关低保证明复印件、冷藏链药品保存知情

                同意书、受益人确认书、身份证复印件(正反面)以及项目医师签字

                的医学评估表和处方(原件)、诊断证明,以及患者知情同意书。

                六、项目联系方式

                    资料邮寄地址: 北京市丰台区城南大道3-1111室

                    邮政编码:100068

                    网址:/

                    电话:4006651202(工作日9:00-17:30)

                七、项目声明

                1) 本项目为自愿参加;

                2) 申请本项目的患者需充分理解并愿意承担索马杜林?药品可能产生

                的所有不良反应。本项目不承担任何因此而产生的相关经济费用和责任;

                3) 本项目为慈善援助项目,唯一目的是为更多符合项目入组条件的患

                者能够有机会接受更为有效的药物治疗,本项目不收取患者的任何费用,

                不附加任何其他条件,援助药品不可以在市场上销售;

                4) 本项目药品援助完毕后项目结束,不再接受和审批新的申请者;

                5) 患者申请资料需要完备,提交的患者资料将不再退回;

                6) 本项目的一切解释权归2020欧洲杯下注平台。

                八、项目监督

                    项目办公室有权对申请援助药品的患者进行定期抽查,核对个人信

                息、经济状况和病历资料,如发现与事实不符将立即停止向其发放援助

                药品,并保留追回已发放援助药品的权利。

                九、法律声明

                    本项目为慈善项目,将受到国家有关部门的审计,请本项目相关人

                员如实填写。如有不实或隐瞒,情节严重者将负法律责任。

                十一、下载资料
                1.  首次申请医学评估表(类癌患者)(
点击下载)     
                2.  再次申请医学评估表(类癌患者)(
点击下载)  
                3.  受益人确认书(
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                4.  首次申请医学评估表(肢大患者)(
点击下载)   
                5.  再次申请医学评估表(肢大患者)(
点击下载)   
                6.  低保患者知情同意书(
点击下载)   
                7.  低收入患者知情同意书(
点击下载) 
                8.  冷藏链药品保存知情同意书(
点击下载

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