一、项目内容
1.肢端肥大症和类癌(神经内分泌瘤)均是起病隐匿的疾病,其诊断
治疗常常延误,严重影响患者特别是不能及时治疗的贫困患者的健康
和生存。
2.随着药物的研发和临床应用,疾病治疗模式也在发生变化。生物及
靶向治疗药物的使用,使得患者的生存时间明显延长、生活质量明显
提高。但是,由于部分患者特别是部分贫困患者对疾病的认识不足或
受到经济因素制约,使得疾病得不到规范化的治疗,给患者的健康带
来了严重的影响。
3.2018年,2020欧洲杯下注平台计划开展肢端肥大症/类癌贫困患者医
疗公益活动,旨在通过开展药品捐赠缓解患者的医疗费用负担,同时
注重培养患者了解正确的诊疗流程,让社会关爱此类患者,从而为贫
困患者的健康贡献一份力量。
二、项目宗旨
1. 缓解低保和低收入患者的医疗费用负担;
2. 提高患者对疾病正确认识,树立正常生活工作的信心;
3. 引起社会对此类少见病患者的关注。
三、项目覆盖
覆盖区域:全国
四、捐赠对象筛选标准
1.捐赠对象应已确诊为肢端肥大症/类癌的患者,且患者能够向项目
办提交可证明上述诊断结果的、由参与项目的医院出具的相关医学检
查资料,包括但不限于:医学评估表、处方、诊断证明、检查单。
2. 捐赠对象应为低收入患者和低保患者。
? 低收入患者为【个人】年【税前】月收入小于5000元、年收入总和
小于6万元人民币的患者(“低收入患者”);且应当向项目办提交
能够证明其收入水平的书面证明,包括但不限于由其工作单位或住所
地街道办事处出具的收入证明原件、身份证复印件(正反面)。
? 低保患者为持有民政主管部门签发的真实、有效的《居民最低生活
保障证》的患者(“低保患者”),需提供签发一年以上的低保证复
印件(当地区县级以上民政部门)、上一年度低保金领取记录复印件
(当地区县级以上民政部门),及其他相关低保证明复印件、身份证
复印件(正反面)。
五、捐赠方式
1、对于通过项目办审核符合捐赠对象筛选标准的低收入患者:
被诊断为患有肢端肥大症/类癌的低收入患者,本项目将每次向其
提供6支索马杜林?援助药品,在本项目进行期间每位患者最多可以申
请两次。每位患者首次申请应向项目办提交包含但不限于以下资料:
患者知情同意书、医学评估表、诊断证明原件、化验单(可选)、
身份证复印件(正反面)、收入证明、处方原件、冷藏链药品保存知
情同意书,以及受益人确认书。
2、对于通过项目办审核的低保患者,在本项目进行期间每位患者最
多可以申请两次,即每次可以领取【6】支索马杜林?药品。每位低保
患者首次申请应向项目办提交包含但不限于:签发一年以上的低保证
复印件(当地区县级以上民政部门)、上一年度低保金领取记录复印
件(当地区县级以上民政部门),及其他相关低保证明复印件、冷藏
链药品保存知情同意书、受益人确认书、身份证复印件(正反面)以
及项目医师签字的医学评估表和处方(原件)、诊断证明,以及患者
知情同意书。
六、项目联系方式
资料邮寄地址: 北京市丰台区城南大道3-1111室
邮政编码:100068
电子邮箱:duyawen@renzefoundation.org?
网址:/
电话:4006651202(工作日9:00-17:30)
七、项目声明
1) 本项目为自愿参加;
2) 申请本项目的患者需充分理解并愿意承担索马杜林?药品可能产生
的所有不良反应。本项目不承担任何因此而产生的相关经济费用和责
任;
3) 本项目为慈善援助项目,唯一目的是为更多符合项目入组条件的
患者能够有机会接受更为有效的药物治疗,本项目不收取患者的任何
费用,不附加任何其他条件,援助药品不可以在市场上销售;
4) 本项目药品援助完毕后项目结束,不再接受和审批新的申请者;
5) 患者申请资料需要完备,提交的患者资料将不再退回;
6) 本项目的一切解释权归2020欧洲杯下注平台。
八、项目监督
项目办公室有权对申请援助药品的患者进行定期抽查,核对个人信息、
经济状况和病历资料,如发现与事实不符将立即停止向其发放援助药品,
并保留追回已发放援助药品的权利。
九、法律声明
本项目为慈善项目,将受到国家有关部门的审计,请本项目相关人员如
实填写。如有不实或隐瞒,情节严重者将负法律责任。
十、患者申请流程
十一、下载资料
1. NET申请表(点击下载)
2. NET再次申请表(点击下载)
3. 受益人确认书(点击下载)
4. 肢大申请表(点击下载)
5. 肢大再次申请表(点击下载)
6. 低保知情同意书(点击下载)
7. 低收入知情同意书(点击下载)
8. 冷藏链药品知情同意书(点击下载)
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2019年1月